Экспертиза качества оказанной медицинской помощи

admin

Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13 сентября 2016 г. № 8541/30-5/и О проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по вопросу проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи информирует.

Порядок организации и проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, осуществляемых в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — Порядок), утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, зарегистрирован Минюстом России от 28.01.2011 № 19614.

Основания проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи (в 100% страховых случаев) установлены пунктами 14 и 25 Порядка.

В соответствии с пунктами 14 и 24 Порядка целевые экспертизы проводятся в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

1. При получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации проведение целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 59-ФЗ) и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

В случае получения жалобы на доступность медицинской помощи проводится медико-экономическая экспертиза.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 326-ФЗ) результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложение 3 к Порядку), являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Специалист-эксперт в соответствии со своими функциями проводит отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обосновывает необходимость ее проведения, подготавливает документацию, необходимую эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 80 Порядка).

При признаках неблагоприятного исхода заболевания, развития осложнений, летального исхода и т.д., в полученной жалобе на качество медицинской помощи, целесообразно проводить экспертизу качества медицинской помощи без этапа медико-экономической экспертизы.

Согласно пункту 24 Порядка при необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном исходе, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается.

Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

В соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона № 59-ФЗ в исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного частью 2 статьи 10 Федерального закона № 59-ФЗ, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение.

2. Первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Целевые экспертизы качества медицинской помощи в связи с первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей проводятся с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи застрахованному как возможных причин потери трудоспособности взрослых и инвалидизации детей, ранее не имевших хронических заболеваний и не состоявших на диспансерном учете.

Отбор случаев первичного выхода на инвалидность для проведения экспертизы качества медицинской помощи осуществляется по признакам в счетах (реестрах счетов).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 09.09.2016 № 169 внесены изменения в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» в части добавления поля «первичный выход на инвалидность» (Приложение Д, таблица Д1).

3. Повторное (обоснованное) обращение по поводу одного и того же заболевания.

По данному поводу целесообразно проведение медико-экономической экспертизы. В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложение 3 к Порядку), являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Целевые экспертизы проводятся с целью выявления причин недостижения запланированного результата лечения или неудовлетворенности ее результатом застрахованным лицом при его первичном обращении в медицинскую организацию.

Согласно пунктам 14 и 26 Порядка при проведении экспертиз по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Отбор на целевые экспертизы случаев повторных обращений при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях осуществляется в отношении первичных и повторных законченных случаев лечения. При этом обращением по поводу заболевания в амбулаторно-поликлинических условиях считается законченный случай лечения с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания.

Критерием одного и того же заболевания при отборе случаев повторных обращений является код Международной классификации болезней 10 пересмотра на уровне трехзначных рубрик (или до 5 символов).

Проведение гемодиализа при хронической почечной недостаточности, однократные посещения, связанные с выпиской рецептов, выдачей медицинских справок и заключений возможно исключить из выборки для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.

4. Заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения.

Целевые экспертизы по случаям оказания медицинской помощи с удлиненными или укороченными сроками лечения более чем на 50% осуществляются с целью выявления причин недостижения запланированного результата лечения в сроки, установленные стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями, среднесложившимися для всех застрахованных лиц в отчетном периоде (с заболеванием, для которого отсутствует стандарт).

Целесообразность проведения того или иного вида экспертного контроля определяется организатором контроля в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

Если по итогам проведенной медико-экономической экспертизы необходимо дальнейшее проведение контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи с привлечением эксперта качества медицинской помощи (например, с целью уточнения характера выявленных дефектов и их последствий), следует обеспечить организацию экспертизы качества медицинской помощи по данному страховому случаю.

Одновременное проведение нескольких экспертиз: целевых медико-экономических и целевых экспертиз качества медицинской помощи по одному случаю оказания медицинской помощи, и, следовательно, одновременное оформление нескольких актов контроля не предусмотрено законодательством в сфере обязательного медицинского страхования.

5. Согласно пункту 51 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования, в том числе согласовывает планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Страховые медицинские организации обязаны выполнить минимальные объемы экспертиз, регламентированные пунктами 17 и 30 Порядка, определенные планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

При этом следует учитывать, что конкретные объемы экспертиз в каждой из проверяемых медицинских организаций целесообразно определять пропорционально числу принятых от данной медицинской организации к оплате счетов по законченным случаям лечения за проверяемый период времени.

При недостаточном количестве законченных случаев лечения в отчетном периоде для проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи в объеме, определенном Порядком, считаем возможным предусмотреть проведение экспертных мероприятий в сроки, согласованные с территориальным фоном обязательного медицинского страхования, с внесением изменений и дополнений в план проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Обзор документа

Рассмотрен вопрос о проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медпомощи.

Так, указано, что при получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медпомощи проведение экспертизы не зависит от времени, прошедшего с момента оказания услуг.

При получении жалобы на доступность услуг проводится медико-экономическая экспертиза.

Целевые экспертизы качества медпомощи в связи с первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей проводятся для выявления нарушений при оказании услуг как возможных причин потери трудоспособности взрослых и инвалидизации детей, ранее не имевших хронических заболеваний и не состоявших на диспансерном учете.

Читайте еще:  Договор на проживание в гостинице

Что касается повторного (обоснованного) обращения по поводу одного и того же заболевания, то в этом случае целесообразно проводить медико-экономическую экспертизу. Ее результаты являются основанием для проведения в т. ч. экспертизы качества медпомощи.

Проведение гемодиализа при хронической почечной недостаточности, однократные посещения, связанные с выпиской рецептов, выдачей справок и заключений возможно исключить из выборки для проведения целевой экспертизы.

Целевые экспертизы по случаям оказания медпомощи с удлиненными или укороченными сроками лечения более чем на 50% проводятся для выявления причин недостижения запланированного результата лечения в сроки, установленные стандартами медпомощи, клиническими рекомендациями.

Целесообразность проведения того или иного вида экспертного контроля определяется организатором в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

При недостаточном количестве законченных случаев лечения в отчетном периоде для проведения экспертиз в установленном объеме, следует предусмотреть проведение экспертных мероприятий в сроки, согласованные с ТФОМС, с внесением изменений в план проверок медорганизаций, оказывающих услуги в рамках ОМС.

Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:

Экспертиза качества медицинской помощи

Как проверить качество медицинской помощи, оказанной пациенту? Что такое экспертиза качества медицинской помощи? Кто и в каких случаях ее проводит? Об этом и не только читайте далее в настоящей статье.

Основные правовые нормы и акты

Статья 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее – ФЗ № 323) является основной в регулировании вопроса экспертизы качества МП. Критерии оценки качества МП в настоящее время утверждены Приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан “Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи”, который является вторым по значимости документом в данной сфере. Подробнее о критериях оценки МП ищите в одноименной статье “Критерии оценки качества медицинской помощи”. Вопрос государственного контроля качества МП урегулирован Постановлением Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 (ред. от 14.09.2016) “Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности”. В области действия законодательства РФ об обязательном медицинском страховании в числе основных норм следует упомянуть ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (далее ФЗ № 323) и ряд актов, принятых в ее развитие. К числу последних относятся:

  • Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 “Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию”,
  • Письмо ФФОМС от 13.09.2016 № 8541/30-5/и “О проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи”,
  • Письмо ФФОМС от 15.09.2016 N 8546/30-5/и “О направлении для использования в работе Методических рекомендаций” (вместе с “Методическими рекомендациями по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход)”)
  • Письмо ФФОМС от 31.12.2015 № 8240/30-5/и “Об экспертизе качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования” и др.

Понятие экспертизы качества медицинской помощи

Согласно ч. 1 ст. 64 ФЗ № 323 цель экспертизы качества медицинской помощи — выявить нарушения при оказании МП, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Аналогичное определение можно найти и в ст. 40 ФЗ № 326, в соответствии с ч. 6 которой экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Таким образом, можно с уверенностью сказать, что законодатель исходит из того, что экспертиза качества медицинской помощи – это оценка медицинской помощи по следующим параметрам:

  • Своевременность оказания МП;
  • Правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
  • Степень достижения запланированного результата.

Порядок экспертизы качества медицинской помощи

Отдельный и довольно интересный вопрос: в каком порядке или как проводится экспертиза качества медицинской помощи? Обратимся к частям 3 и 4 ст. 64 ФЗ № 323, которые, вместе с тем, ставят перед нами больше вопросов, нежели дают какие-либо точные ответы. Так, положения этой статьи различают 2 возможных ситуации:

  • Оказание медицинской помощи по программе ОМС и
  • Оказание медицинской помощи в ином порядке (по сути, речь идет об оказании платных медицинских услуг.)

Применительно к первой ситуации указывается, что экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС, проводится в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании. Выше мы уже приводили несколько основных нормативных актов по этому вопросу, ключевым из которых является Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230. Иными словами, в настоящее время проконтролировать оказание МП по программе ОМС можно, так как необходимая нормативная основа имеется. Более сложной и неопределенной представляется вторая ситуация – контроль качества платных медицинских услуг. В ч. 4 ст. 64 ФЗ № 323 указывается на то, что экспертиза качества медицинской помощи, за исключением МП, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В настоящее время такой порядок отсутствует, однако имеется соответствующий законопроект. Отсутствие специального правового регулирования по данному вопросу существенно затрудняет проведение необходимых контрольных мероприятий. Последнее, однако, не означает, что нельзя оценить качество платных медицинских услуг. Подробнее смотрите “Критерии ненадлежащего оказания медицинской помощи. Возможные претензии пациентов”, “Доступность и качество медицинской помощи”, “Способы и формы защиты прав пациента при ненадлежащем оказании медицинской помощи”, “Ответственность медицинской организации при нарушение порядка предоставления платных медицинских услуг”.

Экспертиза качества медицинской помощи, оказанной по программе ОМС (ЭКМП по ОМС)

Коль скоро на сегодняшний день законодательно урегулирована лишь экспертиза качества МП, оказываемой в рамках программ по ОМС, представляется необходимым несколько остановиться на этом вопросе и рассказать о следующих нюансах, выделенных в разделе 5 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Как проводится ЭКМП по ОМС

Экспертиза качества МП проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи

  • Договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС,
  • Порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи (см. также “Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи”),
  • Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике (см. также “Протоколы лечения больных или клинические рекомендации”) с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.

Кто проводит ЭКМП по ОМС

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII Порядка, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации. О том, как ведется такой реестр, какие эксперты и при соблюдении каких условий могут быть в него включены, читайте в Приказе ФФОМС от 13.12.2011 № 230 “Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети “Интернет” (Зарегистрировано в Минюсте России 01.02.2012 № 23086).

Виды ЭКМП по ОМС

Экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в рамках программ по ОМС, осуществляется в виде:

  • Целевой экспертизы качества медицинской помощи;
  • Плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи по общему правилу проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам. Обычно целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующих случаях:

  • Получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
  • Летальных исходов;
  • Первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей (читайте также “медико-социальная экспертиза (получение группы инвалидности)”);
  • Повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации, в течение суток — при повторном вызове скорой медицинской помощи;
  • Заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи и др.
Читайте еще:  Образец приказа об удержании из зарплаты

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по

  • Возрасту,
  • Заболеванию или группе заболеваний,
  • Этапу медицинской помощи и другим признакам,
  • Условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Для плановой экспертизы качества МП случаи оказания медицинской помощи по ОМС отбираются одним из следующих способов:

  • Методом случайной выборки;
  • По тематически однородной совокупности случаев.

Метод случайной выборки используется для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение МП установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

Мультидисциплинарный подход при проведении экспертизы качества медицинской помощи

С 2016 года в рамках экспертиза качества медицинской помощи может использоваться особый более точный метод оценки — мультидисциплинарный подход. Экспертиза качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода предполагает привлечение экспертов качества медицинской помощи более чем по одной специальности, в том числе для оценки качества разных видов медицинской помощи на различных этапах и/или уровнях оказания медицинской помощи. Методические рекомендации, утвержденные Письмом ФФОМС от 15.09.2016 № 8546/30-5/и, определяют общие организационные и методические принципы применения мультидисциплинарного подхода при проведении целевых и плановых тематических экспертиз качества медицинской помощи. Жалобы граждан на качество медицинской помощи, в оказании которой принимали участие специалисты разных профилей могут быть повод для проведения экспертизы качества медицинской помощи с использованием мультидисциплинарного подхода.

Единые подходы к проведению экспертизы качества медицинской помощи

Экспертиза качества медицинской помощи является неотъемлемым инструментом для защиты прав граждан в сфере охраны здоровья. Единые подходы к проведению экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациенту как в рамках, так и вне ОМС, обеспечивают одинаковое понимание требований к качеству медицинской помощи в любой медицинской организации. Результаты экспертизы качества медицинской помощи могут быть использованы при формировании риск-ориентированного подхода при организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Доступность и качество медицинской помощи — это основные принципы охраны здоровья и обязательного медицинского страхования (ОМС) в РФ [1, 2].

Приоритетные изменения в здравоохранении с 2015 по 2020 гг. определены постановлением Правительства РФ от 15.04.2014 №294 «Об утверждении государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» [3].

Подпрограмма «Экспертиза и контрольно-надзорные функции в сфере охраны здоровья» ориентирована на создание эффективной системы управления качеством в здравоохранении в целях повышения качества и безопасности оказания медицинской помощи населению.

Одной из ключевых функций любого процесса управления является контроль [4, 5]. В рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности [6] Росздравнадзор проводит экспертизу качества медицинской помощи.

В данной статье приводится описание единых подходов к осуществлению в системе российского здравоохранения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной как в рамках, так и вне ОМС.

Право на охрану здоровья, согласно требованиям ст. 18 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», обеспечивается оказанием доступной и качественной медицинской помощи. Задачами Росздравнадзора, которые установлены п. 2 постановления Правительства РФ от 12.11.2012 №1152 [6], являются предупреждение, выявление и пресечение нарушения требований к обеспечению качества медицинской деятельности (в т. ч. профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи).

Территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации в соответствии со ст. ст. 14, 34, 38 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ [2] обеспечивают права граждан в сфере ОМС путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

С учетом совокупности характеристик качества медицинской помощи в федеральном законодательстве используется единое описание понятия «экспертиза качества медицинской помощи». Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ и Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в т. ч. оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Проведение экспертизы качества медицинской помощи в рамках и вне ОМС регламентировано ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ.

Согласно ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ и приказу ФФОМС от 01.12.2010 №230 [7], фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями проводится контроль объемов, сроков, качества и условий (медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи) предоставления медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС. По результатам контроля к медицинским организациям могут быть применены санкции в соответствии с перечнем оснований (критериев) для отказа в оплате либо уменьшения оплаты медицинской помощи.

В соответствии со ст. 88 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ, пп. 3, 11, 12 постановления Правительства РФ от 12.11.2012 №1152 экспертиза качества медицинской помощи осуществляется Росздравнадзором в рамках государственного контроля при проведении проверок соблюдения:

— прав граждан в сфере охраны здоровья;

— порядков оказания медицинской помощи.

До настоящего времени порядок экспертизы качества медицинской помощи, оказанной вне рамок ОМС, не установлен, проводится разработка указанного нормативного правового акта.

Реализация вышеупомянутых нормативных правовых актов обеспечивает гармонизацию требований и единство походов к организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в рамках и вне программ ОМС, а также исключает дублирование полномочий среди контролирующих органов и организаций [8].

Нарушения обязательных требований, выявляемые при экспертизе качества медицинской помощи, могут свидетельствовать о возникновении угрозы причинения вреда здоровью граждан. Минздравом России при участии Росздравнадзора разработан и уже прошел общественное обсуждение проект федерального закона «О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях», который предполагает установление новых видов административной ответственности, применяемых по результатам контроля соблюдения требований к обеспечению качества медицинской помощи.

Единые подходы к экспертизе

С учетом определения понятия «качество медицинской помощи», установленного ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ, при экспертизе качества медицинской помощи должна предусматриваться оценка медицинской помощи по определенным параметрам. Вне зависимости от того, в какой медицинской организации (частной или государственной) оказана медицинская помощь, важно применять при экспертизе качества медицинской помощи единые подходы к оценке данных, содержащих информацию о:

— временных рамках оказания медицинской помощи;

— оптимальной последовательности выполнения медицинских услуг и маршрутизации пациентов;

— выборе тактики медицинской помощи в зависимости от состояния пациента, а также уровня доказательности целесообразности применения определенной медицинской услуги;

— результате медицинской помощи.

В рамках ОМС экспертиза качества медицинской помощи, согласно приказу ФФОМС от 01.12.2010 №230, предусматривает проверку соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Вне рамок ОМС важно проводить аналогичную проверку соответствия предоставленной пациенту медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи и клиническим рекомендациям (протоколам лечения).

Для однозначной трактовки экспертизы качества медицинской помощи как элемента контроля качества и безопасности медицинской деятельности целесообразно исключить экспертизу качества медицинской помощи из перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность. В связи с этим подготовлены соответствующие изменения в Положение о лицензировании медицинской деятельности, утвержденное постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 №291.

В целях реализации положений ч. 2 ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ, на основе порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) приказом Минздрава России от 07.07.2015 №422ан установлены критерии для оценки качества оказания медицинской помощи в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара [4, 9]. Среди указанных выделены такие критерии, как:

— установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения);

— включение в план обследования и план лечения перечня лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0, и клинические рекомендации (протоколы лечения).

Приказ Минздрава России от 07.07.2015 №422ан определяет не только требования к ведению медицинской документации, но и требования к срокам постановки диагноза, общие требования к формированию плана обследования и лечения, требования к назначению и выписыванию лекарственных препаратов [8]. Все перечисленные выше аспекты представляют, в той или иной мере, интерес при проведении экспертизы качества медицинской помощи.

Читайте еще:  Разрешение на временное пребывание в беларуси

Порядки оказания медицинской помощи устанавливают единые требования к необходимой «структуре» (правила организации деятельности, стандарты оснащения и рекомендуемые штатные нормативы) для обеспечения медицинской деятельности. В ряде порядков определены этапы оказания медицинской помощи как неотъемлемая часть регламентации «процесса» [10, 11].

Нормативными документами, характеризующими «процесс», являются также клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. Клинические рекомендации представляют собой своеобразную пошаговую инструкцию для выбора оптимального медицинского вмешательства в зависимости от уровня его доказательности и особенностей течения заболевания.

Особенности возможных технологий проведения экспертизы медицинской помощи в дальнейшем найдут свое отражение на страницах данного журнала.

Интересно отметить, что для применения в рамках всесторонней оценки оказанной пациенту медицинской помощи при экспертизе качества медицинской помощи специалистами предлагаются алгоритмы выявления дефектов медицинской помощи – критериев нарушения требований к качеству [12]. Для оценки дефектов, в т. ч. при использовании электронной истории болезни, могут быть созданы чек-листы.

Использование одинаковых подходов к экспертизе качества медицинской помощи в рамках и вне программ ОМС обеспечит возможность анализа преемственности и результативности оказания помощи частными и государственными медицинскими организациями в рамках единой системы российского здравоохранения.

Результаты экспертизы качества медицинской помощи могут быть применены для формирования риск-ориентированного подхода, нацеленного на оптимальное использование трудовых, материальных и финансовых ресурсов, задействованных при осуществлении государственного контроля. На основании требований Федерального закона от 26.12.2008 №294-ФЗ и оценки результатов проводимых экспертиз качества медицинской помощи в отношении конкретной медицинской организации может быть осуществлен выбор интенсивности (формы, продолжительности, периодичности) проведения мероприятий государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности с учетом риск-ориентированного подхода.

Требования к экспертам

Нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения определены требования к экспертам, которые проводят экспертизу качества медицинской помощи.

Законодательством об ОМС установлено, что по поручению федерального фонда ОМС, территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации экспертиза качества медицинской помощи проводится только экспертом качества медицинской помощи [2, 7].

В ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ определены требования к экспертам качества медицинской помощи:

— врач-специалист, имеющий высшее образование;

— наличие свидетельства об аккредитации специалиста или сертификата специалиста;

— стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет;

— подготовка по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Экспертизу качества медицинской помощи может проводить эксперт, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Федеральным фондом ОМС установлен порядок ведения территориального реестра, который содержит информацию об экспертах качества медицинской помощи и размещается на официальном сайте территориального фонда ОМС в сети Интернет [12].

Росздравнадзор на основании Федерального закона от 26.12.2008 №294-ФЗ привлекает экспертов к проведению проверок в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. В целях реализации постановления Правительства РФ от 10.07.2014 №636 аттестация экспертов, привлекаемых Росздравнадзором (территориальными органами Росздравнадзора), проводится в соответствии с требованиями приказа Росздравнадзора от 16.03.2015 №1620.

Эксперты, привлекаемые Росздравнадзором (территориальными органами Росздравнадзора), должны соответствовать следующим критериям:

— наличие высшего образования по специальности и удостоверения о повышении квалификации по заявленной области экспертизы;

— наличие стажа работы по заявленной области экспертизы не менее 10 лет;

— наличие знаний и навыков по заявленной области экспертизы.

К перечню видов экспертиз, для проведения которых требуется привлечение экспертов, относится «экспертиза при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности». В рамках данного вида экспертизы на основании постановления Правительства РФ от 12.11.2012 №1152 проводится экспертиза качества медицинской помощи.

Таким образом, следует отметить, что требования, предъявляемые к экспертам, проводящим экспертизу качества медицинской помощи в рамках и вне ОМС, являются сходными (соответствующее образование и стаж работы). Это обеспечивает единство необходимых условий для экспертизы качества медицинской помощи в системе российского здравоохранения.

Внедрение клинических рекомендаций (протоколов лечения) в работу медицинских организаций — одно из важнейших составляющих комплекса мероприятий по обеспечению качества и безопасности медицинской помощи. Разработанные и одобренные специалистами клинические рекомендации применимы в большинстве случаев и не исключают при этом индивидуального подхода к каждому пациенту. Строгое следование клиническим рекомендациям обеспечивает то самое единство в методах организации медицинской помощи, диагностики и лечения, что, как доказывает опыт развитых стран, давно внедривших принципы доказательной медицины в практику здравоохранения, позволяет с наибольшей эффективностью достигать ожидаемых результатов.

Клинические рекомендации могут стать основой для разработки индикаторов качества и безопасности медицинской помощи, которые будут использоваться как при проведении экспертизы качества медицинской помощи, так и для повседневной аналитической работы внутри медицинской организации. ФГБУ «ЦМИКЭЭ» Росздравнадзора в рамках реализации государственного задания разработало группы индикаторов для применения при осуществлении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и оценки выполнения клинических рекомендаций.

Во многих странах перечень индикаторов, используемых для контроля качества медицинской помощи по определенной нозологии, разрабатывается уже в процессе согласования национальных клинических рекомендаций (например, в Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии) [13]. При этом специалисты пытаются сократить количество оцениваемых показателей до минимально эффективного.

В дальнейшем, особенно при внедренном электронном документообороте, сбор таких индикаторов и, главное, их мониторинг позволит принять своевременное решение о требуемом вмешательстве, например, проведении внеплановой проверки в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Индикаторы качества должны отвечать нескольким характеристикам, таким как: значимость, достоверность, воспроизводимость. Они должны иметь четкие определения, которые, в свою очередь, должны быть согласованы с мультидисциплинарной группой. В этом случае информация, собранная по результатам анализа индикаторов качества в рамках экспертизы качества медицинской помощи, может быть использована для сравнения различных медицинских организаций в разных регионах страны между собой, с учетом трехуровневой системы организации медицинской помощи (внедрение бенчмаркинга, в т. ч. с применением электронных технологий, как эффективного метода улучшения процесса).

Примером использования анализа и оценки результатов контроля в рамках ОМС является реализация п. 59 приказа ФФОМС от 01.12.2010 №230, регламентирующего взаимодействие территориальных фондов ОМС, органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения и территориальных органов Росздравнадзора, способствующее повышению качества медицинской помощи.

Единообразие подходов к проведению экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациенту как в рамках, так и вне ОМС, обеспечивает повышение результативности взаимодействия субъектов контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Предупреждение нарушения требований к качеству, а также осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения экспертизы качества медицинской помощи, являются неотъемлемой составляющей в обеспечении соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья.

Результаты экспертизы качества медицинской помощи могут учитываться в рамках применения риск-ориентированного подхода при проведении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, проводимого в соответствии с требованиями Федерального закона от 26.12.2008 №294-ФЗ.

  1. Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Российская газета, с изм. и допол. в ред. от 29.12.2015.
  2. Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Российская газета, с изм. и допол. в ред. от 30.12.2015.
  3. Постановление Правительства РФот 15.04.2014 №294 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения». Собрание законодательства РФ, 28.04.2014, №17, ст. 2057.
  4. Матыцин Н.О., Шпилянский Э.М., Баранов А.И. Компоненты системы управления качеством медицинской помощи. Вестник Росздравнадзора, 6, 2015: 28–32.
  5. Мескон М., Альберт М., Хедоури Ф. Основы менеджмента (Management). Пер. с англ. М.: Дело, 1997. 704 с.
  6. Постановление Правительства РФ от 12.11.2012 №1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности». Российская газета, 2012, 265.
  7. Приказ ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Российская газета. с изм. и допол. в ред. от 21.07.2015.
  8. Мурашко М.А. Качество медицинской помощи: новый вектор развития. Вестник Росздравнадзора, 6, 2015: 7–11.
  9. Приказ Минздрава России от 07.07.2015 №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». www.pravo.gov.ru , 14.08.2015.
  10. Приказ Минздрава России от 01.11.2012 №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». — Российская газета с изм. и допол. в ред. от 11.06.2015.
  11. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». — Российская газета (специальный выпуск), 2013, 90/1.
  12. On-line центр юридической поддержки // Национальная медицинская палата, URL: http://www.nacmedpalata.ru/?action=show&id=20496 .
  13. Приказ ФФОМС от 13.12.2011 №230 «Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети Интернет». Российская газета, 2012, 35.
  14. Standards and Indicators. National Institute for Health and Care Excellence. URL: www.nice.org.uk/standards-and-indicators (дата обращения: 09.02.2016).

Источник: Вестник Росздравнадзора, № 1, 2016

x